V současné době lze u řady onemocnění srdce stanovit přesnou diagnózu echokardiografickým vyšetřením či jinými neinvazivními zobrazovacími metodami. V případě nutnosti chirurgické nebo intervenční léčby je však většinou nutné provést katetrizační vyšetření srdce. Znamená zavedení speciálních katétrů skrze žílu nebo tepnu do srdce. Pomocí těchto katétrů lze v jednotlivých srdečních oddílech měřit krevní tlak, koncentraci kyslíku, teplotu, rychlost proudění krve, lze jimi stimulovat srdeční akci a měřit rychlosti šíření elektrického vzruchu po srdci. Jednotlivé srdeční oddíly nebo cévy lze pomocí katétrů naplnit kontrastní látkou a posléze zobrazit RTG přístrojem. Výběr katétrů a postup vyšetření je závislý na typu onemocnění srdce nebo plic. Jako přístupové cévy se používají nejčastěji tepny a žíly na zápěstí. Do žil lze vstoupit také vpichem v tříslech či na krku.

Druhy katetrizačních vyšetření

Nejčastějším typem katetrizačního vyšetření je koronarografie. Cílem je zjistit rozsah aterosklerotického postižení věnčitých tepen u nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebo u nemocných se srdeční vadou. Umožňuje rozhodnout o optimálním způsobu léčby, tj. zda je nutno srdce operovat, zda je možno léčit katetrizačně nebo zda je třeba postupovat konzervativně pomocí léků. U nemocných se srdečnými vadami se někdy navíc provádí tzv. velká katetrizace v případě, že závěry echokardiografického vyšetření nejsou jednoznačné, nebo je rozpor mezi výsledkem echokardiografického vyšetření a stupněm obtíží pacienta. V řadě případů na katetrizační vyšetření ihned navazuje intervenční léčba, kdy pomocí katétrů jsme schopni odstranit srdeční problém, respektive zcela nebo částečně vyléčit pacienta. Jde zejména o koronární angioplastiku (viz níže), ale jsme schopni také uzavřít defekt srdeční přepážky nebo roztáhnout zúženou srdeční chlopeň.

Koronarografie

Koronarografie je rentgenologické vyšetření, při kterém lékař pomocí katétrů (tenkých dutých trubiček) vstřikuje do věnčitých tepen rentgenkontrastní látku.
Rentgenové snímky jsou uloženy v digitální podobě, kterou může lékař později ukázat např. kardiochirurgovi, aby se poradil, jaký další způsob léčby je pro nemocného nejvhodnější. Většinou se zobrazují věnčité tepny v několika projekcích. Proto se kolem pacienta během výkonu pohybuje část RTG přístroje. Zobrazení v několika projekcích je důležité, aby nemohla být přehlédnuta žádná významná zúžení na věnčitých tepnách. Na základě tohoto vyšetření lékaři přesně uvidí všechna postižená místa a mohou stanovit jejich závažnost. Získáním této informace pak mohou lépe rozhodnout o nejlepším léčebném postupu u konkrétního pacienta.

Provedení koronarografie

Koronarografie se provádí v tzv. katetrizační laboratoři. Hlavní součástí této laboratoře je angiolinka – speciální RTG přístroj. Během vyšetření je nemocný při plném vědomí, po celou dobu spolupracuje s lékařem. Je v poloze na zádech, přikrytý sterilními rouškami. Lékař vyšetření zahájí tím, že provede místní znecitlivění v místě vpichu. Tím je nejčastěji tříslo nemocného. Stále častěji se ale používá přístup z ruky. Aby bylo vše prováděno ve zcela sterilním prostředí, je důležité oblast vpichu dobře vyholit. Zpravidla to provádí pacient sám, eventuálně za pomocí sestry večer před výkonem. Když je místo vpichu již necitlivé, lékař tenkou jehlou napíchne stehenní tepnu. Jehlou zavede speciální tenký a měkký vodič, přes který pak zavádí samotný katétr,což  je umělohmotná tenká a měkká trubička vyrobená ze speciálního materiálu.

PTCA

• Perkutánní
  • tímto slovem je naznačeno, že se tato procedura provádí vpichem přes kůži
• Transluminální
  • označuje, že lékař pracuje uvnitř cévy
• Koronární (anglicky Coronary)
  • říká, že tato procedura se týká věnčitých tepen
• Angioplastika
  • je technika, pomocí níž lze roztahovat (dilatovat) zúžené nebo uzavřené cévy

Základní myšlenkou PTCA je umístění malého nafukovacího balónku do zúženého místa věnčité tepny. Nafukující se balónek tlačí sklerotické pláty proti stěně věnčité tepny, cožo umožní rozšíření zúženého místa.

Průběh PTCA

PTCA je nechirurgický výkon prováděný pod rentgenovou kontrolou v katetrizační laboratoři. Přes tepnu na zápěstí se podobně jako při koronarografii zavádí speciální umělohmotný tenkostěnný katétr k ústí věnčité tepny. Vnitřkem tohoto katétru se pak zavádí jiný speciální katétr opatřený balónkem. Lékař, který výkon provádí, si polohu balónku opakovaně kontroluje pomocí kontrastní látky. Podobně jako u koronarografie může být pacient během výkonu opakovaně vyzván, aby se nadechl a chvíli zadržel dech. Je to proto, aby filmový záznam byl kvalitní.

Když lékař přesně umístí balónek do středu nejužšího místa v tepně, nafoukne jej. Po dobu nafouknutí je velmi pečlivě sledován celkový stav nemocného, včetně krevního tlaku a pulsu. Je možné, že se po dobu nafouknutí objeví typická svíravá bolest za hrudní kostí. Během nafouknutí jsou sklerotické pláty tlačeny proti stěně věnčité tepny a tím je rozšiřován vnitřní průsvit cévy. Na závěr výkonu si lékař opět aplikací kontrastní látky kontroluje, zda se mu podařilo postiženou cévu rozšířit. Podle výsledku se rozhoduje o eventuálním opakování nafouknutí balónku nebo případném zavedení „stentu“ – maličké pružinky, která ponechává cévu roztaženou.

Po ukončení výkonu je krátká zaváděcí cévka zavedená do tepny na zápěstí ihned vytažena a na zápěstí je naložen „náramek“ s nafukovací manžetou, který po dobu 4 hodin stlačuje místo vpichu.

Po provedení PTCA

Po výkonu se pacient vrátí na pokoj nebo na jednotku intenzivní péče, kde je jeho celkový stav pozorně sledován ošetřujícím týmem. Je-li k zavedení katétru použito zápěstí, může nemocný z lůžka vstát už po 12 hodinách. Pokud byla použita paže, musí obvykle na lůžku zůstat 24 hodin od vytažení posledního katétru. Ucítí-li nemocný v místě vpichu vlhko, teplo nebo řezavou bolest, měl by na to okamžitě upozornit sestru. Je to sice velmi málo časté, ale může dojít k opožděnému krvácení z místa vpichu.

Celý den, a zvláště první hodiny po výkonu je dobré, když si pacient při napínání třísla (kýchnutí, zakašlání) prsty zatlačí na toto místo. V den provedení PTCA by měl nemocný vypít více tekutin, než je obvyklé, aby se kontrastní látka mohla snadno vyplavit z těla ledvinami ven. Po provedení PTCA je po dobu 1–2 hodin po výkonu běžný nepříjemný pocit na hrudi. Pokud by se bolest na srdci zvětšovala nebo se vracela, musí na to pacient upozornit ošetřující personál. Asi 24 hodin po vytažení katétru je pacient většinou vyzván, aby začal chodit. Při prvním opuštění lůžka by mu však měla sestra pomoci.

Propuštění domů

Po úspěšném provedení PTCA pacient odchází domů obvykle během 3–4 dnů. Domů by měl být dopraven sanitkou nebo autem příbuznými. Rozhodně by neměl auto řídit sám. Než ale odjede domů, měl by se u svého ošetřujícího lékaře informovat o dietním režimu, pohybové aktivitě a dalším užíváním léků, případně o tom, kdy může znovu nastoupit do zaměstnání. Protože léky nadále zůstanou důležitou součástí léčby, musí pacient domů odcházet těmito léky zabezpečen. Léky pomohou jednak předcházet vzniku sraženiny v roztažené cévě, jednak spasmu (křeči) koronárních tepen. Lékař by měl pacientovi rovněž sdělit datum příští kontroly.

Stent

Stent je pružinka vyrobená z ušlechtilých kovů. Pomocí dilatačního PTCA balónku je zavedena do místa zúžení věnčité tepny. Zde je při nafouknutí balónku tato pružinka roztažena a vtlačena do cévní stěny. Po vyfouknutí balónku je balónek z tepny vytažen, ale stent ve stěně tepny zůstává trvale. Během 4 týdnů je překryt cévní výstelkou. Díky stentům lze úspěšně řešit akutní problémy vzniklé při PTCA a výrazným způsobem snížit výskyt závažných komplikací po PTCA. Stent umožňuje lepší výsledný efekt výkonů na věnčitých tepnách. Zavedení stentů významně snížilo výskyt restenózy.

Největším nebezpečím implantace stentů je ucpání krevní sraženinou v prvním měsíci po výkonu. Naštěstí se v současné době vyskytuje u méně než 1 % případů. Při vzniku silné bolesti na hrudníku v prvních dvou týdnech po výkonu je proto nutné vyhledat okamžitě interní nebo kardiologické vyšetření. Pro snížení rizika této závažné komplikace je nezbytné po doporučenou dobu užívat léky snižující srážlivost destiček. Dva léky jsou užívány většinou 6–12 měsíců po výkonu, jeden (nejčastěji Anopyrin) poté doživotně.

Ambulantní vyšetření tepen na srdci

Katetrizační vyšetření koronárních tepen je možné provést rovněž v takzvaném režimu stacionáře. Pacient k výkonu přichází v den vyšetření ráno, nalačno, kdy ráno jen užije své pravidelné léky. Vyšetření je provedeno výše popsaným způsobem na katetrizačním sále přes zápěstí. Po výkonu pacient zůstává na klinice sedící v křesle po dobu 4–5 hodin a poté je propuštěn domů. Je nutné, aby byl odvezen z nemocnice doprovázející osobou. V den výkonu je nutno šetřit ruku, přes kterou byl výkon proveden, a týden po vyšetření nedělat touto rukou těžší práci.

Tento typ krátké hospitalizace není vhodný pro pacienty, kteří užívající léky snižující krevní srážlivost (Warfarin, Pradaxa, Xarelto, Eliquis), a pro pacienty po bypassové operaci srdečních cév.

Katetrizační náhrada (nechirurgické zavedení) aortální chlopně (TAVI — z angl. Transcatheter Aortic Valve Implantation) je určena nemocným s dušností, bolestmi na hrudi nebo synkopami (náhlými ztrátami vědomí), které jsou způsobeny závažným zúžením (stenózou) aortální chlopně (chlopně mezi levou srdeční komorou) a aortou – hlavní cévou, vedoucí krev z levé srdeční komory do těla). To ve svém důsledku vede k přetěžování srdce, vzniku výše zmíněných obtíží a také k významnému zhoršení životní prognózy (očekávané délky života) postižených. Dosud standardní léčbou byla a je srdeční operace s otevřením hrudníku a použitím mimotělního oběhu, během které je degenerovaná chlopeň vyňata a nahrazena chlopní umělou. U nemocných, u kterých bylo toto chirurgické řešení nemožné nebo neslo neúměrné riziko, zůstávala jako jediná možnost medikamentózní léčba, která však není příliš efektivní a nevede k významnější změně nepříznivé prognózy těchto nemocných.

Technologický pokrok v posledních letech vedl k vyvinutí umělé chlopně, kterou je možné vsadit do místa degenerované aortální chlopně pomocí katetrizačních technik (technik s použitím tenkých trubic, zaváděných do srdce – tzv. katétrů). Tyto techniky umožňují provést vsazení (implantaci) umělé chlopně bez otevření hrudníku a použití mimotělního oběhu a jsou tedy pro nemocného šetrnější než klasická operace. Dovolují proto provést náhradu aortální chlopně i u nemocných, u kterých by byla operace velmi riziková, ať již z důvodu přidružených onemocnění, vysokého věku, nebo celkově nepříznivého stavu. Vzhledem k tomu, že se jedná o nedávno vyvinutou metodu, jejíž dlouhodobá účinnost dosud není zcela ověřena, je tento postup určen prozatím pouze pro nemocné s vysokým rizikem nebo neschůdností standardní operační léčby. Dosavadní výsledky však ukazují, že je pro tyto nemocné přinejmenším stejně bezpečná jako klasická chirurgická léčba při současné nižší náročnosti pro pacienta z hlediska pooperačního průběhu a s podstatně rychlejší rekonvalescencí a návratem do běžného života. Efekt na zlepšení obtíží a snížení srdeční zátěže je podle dosavadních poznatků srovnatelný se standardní chirurgickou náhradou chlopně.

Průběh výkonu

Výkon je prováděn v zásadě stejnými technikami jako jiná katetrizační vyšetření srdce, to jest pomocí katétrů, zavedených přes tepenné a žilní řečiště do srdce pod rentgenovou kontrolou. Vyžaduje však přístup z minimálně dvou tepen a katétry pro jeho provedení jsou větší než běžně používané. Je proto prováděn v celkové anestezii (uspání) s umělou ventilací (umělým dýcháním) nebo s použitím léků, které odstraňují bolest a snižují vnímání (tzv. analgosedace). Ještě před zavedením umělé chlopně je zúžená vlastní chlopeň roztažena balónkem, aby bylo možné umělou chlopeň snadněji zavést. Balónek je poté vytažen a po vodiči je do oblasti aortální chlopně zavedeno dlouhé pouzdro, ve kterém je složena umělá chlopeň. Tato chlopeň se pod rentgenovou kontrolou umístí přesně do místa původní aortální chlopně. Chlopeň je buďto vyrobena z materiálu, který samovolně po jejím uvolnění z pouzdra nabude žádaného tvaru (kov s tvarovou pamětí, zvaný Nitinol), nebo je složena na dalším balónku, jehož nafouknutím se uchytí v místě určení. Pouzdro, ve kterém byla chlopeň složena, je pak vytaženo a jsou provedena měření a zobrazení, ověřující správnost její funkce. Následně jsou pak ošetřena místa vstupu do tepenného řečiště. Pacient je po výkonu sledován po dobu cca 2–4 dnů na jednotce intenzivní péče a v případě nekomplikovaného průběhu může být propuštěn do domácího léčení po 5-7 dnech.

U části nemocných s významným postižením stehenních tepen je nutné zavedení většího pouzdra po chirurgické preparaci (otevření) tepny z řezu v třísle pod přímou zrakovou kontrolou. U nemocných, kteří mají stehenní nebo pánevní tepny tak těžce postižené, že zavedení velkého pouzdra zde není možné, může být výkon proveden přes podklíčkovou tepnu nebo z malého řezu na pravé straně hrudníku. Také v tomto případě je nutná chirurgická preparace místa přístupu. U těchto nemocných je pak doba pobytu v nemocnici poněkud prodloužena do zhojení operační rány.

V dospělém věku je srdce rozděleno na 4 oddíly: pravou a levou síň a pravou a levou komoru. Síně a komory jsou od sebe fyziologicky oddělené nepropustnou přepážkou (tzv. septem). U zdravého dospělého člověka proudí neokysličená krev z těla (přesněji z orgánů) do pravé síně, dále do pravé komory a plic, kde dojde k jejímu okysličení. Poté se okysličená krev vrací přes levou síň a komoru do všech orgánů. Za normálních okolností nedochází k mísení okysličené a neokysličené krve průtokem mezi síněmi či komorami, a tím je zabezpečen efektivní transport kyslíku do orgánů. Za určitých okolností, nejčastěji na podkladě vrozené poruchy, může být komunikace mezi síněmi zachovaná (tzv. defekt). Dochází pak k abnormální komunikaci přes tuto membránu. Defekt může mít různé formy, velikost a klinickou významnost. Nejpřesněji je diagnostikovatelný pomocí echokardiografického vyšetření (ultrazvukové vyšetření). V některých případech je potřeba defekt uzavřít.

Kdy je vhodné defekt septa síní uzavřít

Nemocnému je doporučeno uzavření defektu septa síní v případě, že je prokázána systémová (např. do mozku) embolizace (potvrzená neurologickým vyšetřením a CT mozku) s podezřením či nálezem mezisíňové komunikace. Aby mohl být defekt uzavřen, musí splňovat další podmínky, které jsou zjišťovány podrobným kardiologickým vyšetřením (velikost, vliv na proudění krve a charakter). Na indikaci k výkonu tohoto charakteru se účastní specializovaně vyškolený tým lékařů.

Jaké jsou možnosti uzávěru defektu septa síní

1. Chirurgická záplata – operační výkon v celkové anestezii na otevřeném srdci s použitím mimotělního oběhu. Jedná se o vysoce invazivní výkon. Vyžaduje minimálně jednotýdenní hospitalizaci a rehabilitaci přibližně 3 až 4 týdny.
2. Katetrizační uzávěr defektu septa síní – miniinvazivní přístup, jedním vpichem do tříselné žíly — je výhodnější pro menší invazivitu (3 až 4 dny hospitalizace) a časnou rekonvalescenci. Používá se speciální uzavírací systém, tzv. Amplatzerův occluder, který je vyrobený speciálně pro tento zákrok. Je tvořený 2 disky (deštníčky), kterými je defekt uzavřen. Je vyroben z kovu zvaného Nitinol (kov s tvarovou pamětí, dobře adaptabilní v organismu), který je během 3 měsíců překryt vlastní tkání těla a stává se tak integrální součástí síňové přepážky. Vzhledem k charakteru postupu je katetrizační uzávěr vhodný jen pro určité typy defektů.

Postup implantace Amplatzerova occluderu

Pacient bývá přijat do nemocnice nejčastěji jeden den před vlastním výkonem (kontrola laboratorních vyšetření, stavu pacienta – snížení komplikací, popř. možnost doplnění dalších upřesňujících vyšetření). Není potřeba nějaká zvláštní příprava. V den výkonu je pacient nalačno (od půlnoci). Do žíly na paži je mu zavedena tenká plastiková nitrožilní kanyla, která slouží k podávání léků a infuzí před výkonem, během něho a po něm. Samotný výkon se provádí na katetrizačním sále v lehké analgosedaci a za sterilních podmínek. Vše je vedeno zkušeným týmem lékařů a sester. Délka výkonu se pohybuje kolem 20 až 40 minut.

Po příchodu na katetrizační sál je pacient uložen sestrou na pohyblivé lůžko pod rentgenovým přístrojem. Pro přístup do žilního systému je použita tříselná žíla (90 % vpravo). Nejprve se provede lokální znecitlivění v oblasti třísla. Poté je proveden vpich do přístupové tříselné žíly silnější jehlou a do žíly je zavedena silnější plastiková trubička (tzv. zavaděč neboli sheath). Přes tento zavaděč je následně zaveden speciální systém do pravé síně a následně přes defekt do síně levé (zavádění není bolestivé, vnitřní část cév ani vnitřní část srdce nemají nervy, a proto není průchod systému pacientem nijak vnímán). Nakonec se celým systémem zavede svinutý Amplatzerův occluder do levé síně, kde se rozevře – nejdříve je rozvinut disk pro levou síň a poté je katétr o kousek stažený do pravé síně a je rozvinut druhý disk (síňová přepážka je zachycena mezi disky). Nakonec je provedeno kompletní odpojení obou disků, čímž umožníme definitivní sepětí obou disků k sobě. Pro možnost kontroly přesného uložení occluderu se využívá jak rentgenová metoda, tak i jícnová echokardiografie.

Po ukončení výkonu je pacient převezen zpět na lůžko na oddělení, pouzdro z třísla je vytaženo zde za zhruba 3 až 6 hodin, po odeznění protisrážlivých léků podaných na katetrizačním sále. Odstranění zavaděče provádí lékař. Po vytažení zavaděče je místo vpichu nejprve 15 minut pevně stlačeno k zamezení krvácení (tzv. komprese). Následně je nezbytný klid na lůžku s nataženou končetinou a kompresí na místě vpichu, a to asi 4 až 8 hodin. Ukončení klidu na lůžku je možné až po kontrole třísla lékařem. Všechna tato opatření jsou nezbytná pro prevenci vzniku komplikací v místě vpichu (především krvácení).

Jaký je další postup po implantaci occluderu

V případě nekomplikovaného výkonu může jít pacient po implantaci Amplatzerova occluderu domů následující den (celková doba hospitalizace je při nekomplikovaném průběhu 3 až 4 dny). Nekomplikované uzavření defektu septa síní nemívá za následek omezení v obvyklém způsobu života či změnu pracovní schopnosti či způsobilosti. Po výkonu v následujícím týdnu doporučujeme příslušnou končetinu (končetinu, kterou byl zaváděn occluderový systém) příliš nezatěžovat – je třeba se vyvarovat velké fyzické zátěže, zvláště zvedání těžkých břemen či jiné statické námaze a rychlým ohybům končetiny (jízda na kole, plavání). V případě, že tříslo je v pořádku, se pacient plně zařadí do normálního života.

Je nutná další speciální terapie?

Po zavedení Amplatzerova occluderu je nutné užívat 3 měsíce jako terapii dva léky na „ředění krve“ (tzv. duální antiagregační terapie) — anopyrin (firemní název např. Godasal, Anopyrin, Stacyl) a clopidogrel (firemní název např. Trombex, Clopidogrel, Plavocorin). Poté je podáván samotný anopyrin dlouhodobě. Terapie má za cíl zabránit vzniku tvorby krevních sraženin na occluderu. Toto riziko klesá, poté co je occluder překryt vnitřní výstelkou srdce (endotelem), což odpovídá právě doporučované době užívání (3 měsíce). Vzhledem k charakteru účinku kombinované léčby v prvních 3 měsících není vhodné na toto období plánovat nějaký výkon či operaci pro zvýšené riziko krvácení v daném období.

Je nutné další sledování na našem pracovišti?

Standardně po 3 měsících od implantace occluderu provádíme jícnové echokardiografické vyšetření, které zhodnotí efekt výkonu. Pacient dostane termín této kontroly při propuštění z hospitalizace včetně telefonického spojení v případě jakýchkoliv dotazů stran této problematiky. Pokud bude nález příznivý, je možné další sledování v místě bydliště.

Angiografie je vyšetření tepen kontrastní látkou vstříknutou do tepny zavedeným katétrem. Tepny jsou cévy, které v těle rozvádí krev od srdce. Tepny mohou být postiženy celou řadou onemocnění a vzhledem k tomu, že jsou lidskému oku nepřístupné, hraje angiografické vyšetření v diagnostice a léčbě jejich onemocnění podstatnou roli. Pomocí této metody může lékař prohlédnout tepny jak v končetinách, tak i v dalších orgánech (např. mozku, ledvinách, plicích a jinde).

Kdy je angiografické vyšetření indikováno?

Vyšetření je indikováno lékařem, který je plně obeznámený s problematikou cévních onemocnění. Tento lékař by měl všemi dostupnými neinvazivními vyšetřovacími metodami zjistit stupeň postižení pacientova cévního řečiště. Pokud onemocnění nelze léčit konzervativně, je doporučeno angiografické vyšetření. Nejčastěji se jedná o tzv. ischemickou chorobu končetin (zúžení až uzávěr tepen zásobujících končetiny), o postižení tepen zásobujících mozek, ledviny, střeva, vyšetření hlubokého žilního systému. Dále se často vyšetřují cévní malformace, např. aneuryzma (vakovité rozšíření tepny) nebo žilně-tepenný zkrat. Nositelé cévních malformací jsou ohroženi zejména rizikem krvácení.

Je třeba se vyšetření obávat?

Vyšetření se provádí za krátkodobé hospitalizace. Před vyšetřením je potřeba minimálně 6 hodin nejíst a nekouřit, tekutiny pak omezit až 3 hodiny před výkonem, předtím je naopak vhodné je přijímat ve větší míře. Před angiografickým vyšetřením je rovněž nezbytné provést základní testy hodnotící parametry krevního srážení. Pokud pacient užívá léky, které snižují krevní srážlivost (Warfarin či nová antikoagulancia – Eliquis, Lixiana, Pradaxa, Xarelto), je nutné tyto dočasně vysadit. Při nedodržení těchto zásad je vyšší riziko krvácení v místě vpichu do tepny. Poslední nezbytností před angiografií je vyholení ochlupení v oblasti obou třísel, která jsou nejčastější přístupovou cestou k provedení vyšetření. Holení provádí zdravotnický personál v nemocnici.

Před vyšetřením dostanete lék na ředění krve. Pokud již máte zkušenost s alergickou reakcí (důležité je hlásit ošetřujícímu lékaři všechny prodělané alergické reakce, zvláště pak v souvislosti s podáním kontrastních látek), dostanete léky omezující riziko další alergické reakce.

Jaký je průběh vyšetření, léčebného zákroku?

Vyšetření se provádí na angiografickém sále. Před ním pacient odloží veškeré oblečení, včetně spodního prádla, popřípadě i šperky a zubní protézu. Při vyšetření leží většinou na zádech. Zdravotní sestra provede dezinfekci místa, kde bude zavedena cévka (většinou třísla). Dále pacienta přikryje sterilními rouškami. Lékař pak provede znecitlivění místa vpichu. Vyšetření je obvykle nebolestivé. Po provedení lokálního znecitlivění zavede lékař do tepny cévku, pomocí které bude vyšetřováno cévní řečiště. Aplikace kontrastní látky cévkou může být provázena pocitem různě intenzivně vnímaného tepla. Po celou dobu vyšetření je s pacientem v kontaktu lékař, který dává instrukce, kdy zadržet dech, jak a kdy změnit polohu a podobně. Při obtížích, či pokud bude mít pacient dotazy, může se kdykoliv obrátit na vyšetřující personál.

Podle výsledku angiografického vyšetření lékař pacienta informuje o možnostech léčby. Navrhne-li konzervativní nebo chirurgický postup, pak se v tomto okamžiku vyšetření ukončí, lékař vytáhne katétr z třísla a pak bude následovat pečlivá manuální komprese třísla až do zastavení krvácení z tepny.

Na místo vpichu je pak položena bandáž a vak s pískem na dobu několika hodin. Z lůžka obvykle můžete vstát až po 8 až 24 hodinách, pokud lékař nestanoví jinak. S rozvojem moderního instrumentaria se nyní stále častěji používají speciální zařízení, kterými může vyšetřující lékař vyšetřované místo zalepit nebo zašít. Doba klidu na lůžku je potom výrazně kratší. O použití tohoto způsobu vás bude informovat na konci výkonu vyšetřující lékař. Při nekomplikovaném průběhu můžete po vyšetření jíst a pít. Váš ošetřující lékař vás bude informovat o průběhu vyšetření a podle toho bude řídit vaši další léčbu.

Lékař vám může v rámci angiografického vyšetření navrhnout léčebný postup, který provede ihned. Většinou se jedná o tzv. perkutánní transluminální angioplastiku (PTA – rozšíření tepny balónkem) s možným zavedením kovové výztuže (tzv. stentu). Někdy je nutné provést výkon později kvůli nutnosti jiného tepenného přístupu. Pokud bude výkon následovat bezprostředně, zavede lékař do třísla vodič, pomocí něhož zavede do zúženého místa katétr s balónkem, jehož roztažením zúžené místo rozšíří, popřípadě postižené místo vyztuží kovovou výztuží (stentem). V tomto případě dostanete ještě během vyšetření léky zabraňující srážení krve v místě umístěného stentu. Po výkonu následuje stejný postup a klidový režim jako po prosté angiografii. Zdravotnickým personálem vám bude v pravidelných časových intervalech měřen krevní tlak a puls a kontrolováno místo vpichu. Pokud byste zjistili jakoukoliv abnormalitu od svého normálního zdravotního stavu či měli jinou tělesnou nepohodu, okamžitě to nahlaste ošetřujícímu personálu.

Kardiostimulátor je zařízení, které bývá zaváděno do lidského organismu při významném zpomalení srdeční frekvence, případně při vymizení tvorby nebo vedení vlastních srdečních vzruchů (tj. v případě bradyarytmie). Kardioverter-defibrilátor je přístroj, který je implantován, aby přerušil život ohrožující arytmie, kdy srdce běží velmi rychle a přestává přečerpávat krev (tachyarytmie). Některé přístroje jsou dále určené ke stimulaci obou srdečních komor, aby zlepšily jejich čerpací funkci v případech srdečního selhání. Celý zaváděný systém je soustavou vlastního „budíku“ a elektrod, které přístroj propojují se srdcem.

Vlastní zavedení se provádí na operačním sále v místním znecitlivení, po němž je proveden malý řez kůží pod klíční kostí na levé nebo pravé straně a pak je vypreparována kapsa pro uložení přístroje v podkoží. Poté se zajistí přístup do žilního řečiště napíchnutím podklíčkové žíly jehlou (přibližně obdobný mechanismus jako při odběru krve), přes ni je zaveden jeden nebo více speciálních zavaděčů zavádějících jednu či více elektrod (podle typu arytmie) do cévního systému a dále do srdce. Elektrody jsou zaváděny pod rentgenovou kontrolou. Jedna elektroda bývá zavedena do pravé komory a druhá do pravé síně. Při implantaci kardioverteru-defibrilátoru je zaváděná elektroda silnější. V některých případech, například při poruše synchronizace kontrakce obou srdečních komor, je zavedena ještě další stimulační elektroda do některé z žil, které přivádějí krev do pravé síně ze zbytku srdce. Protože tyto žíly běží po povrchu levé komory, je tak dosaženo současné stimulace levé i pravé komory. K nasondování těchto žil se používá speciální dlouhé pouzdro a k jejich zobrazení pak nástřik kontrastní látky (angiografie). Po zavedení elektrod a změření jejich elektrických parametrů se k nim teprve připojí kardiostimulátor nebo kardioverter-defibrilátor, uloží se do vytvořené kapsy a rána se zašije a zakryje sterilním obvazem. Tím je výkon ukončen. V případě implantace kardioverteru-defibrilátoru je většinou nutné na konci výkonu otestovat, zda přístroj dovede přerušit nejzávažnější arytmii – fibrilaci komor. V krátké celkové narkóze je vyvolána fibrilace komor, která je přerušena výbojem z přístroje. Po výkonu pacient zůstává hospitalizovaný, protože je velmi důležitý klid na lůžku (typicky 24 hodin), který zajistí správné vhojení elektrod a prevenci jejich uvolnění. Poloha elektrod je dále kontrolována klasickým rentgenovým snímkem.

Stehy po zavedení přístroje jsou odstraňovány za deset dní od zavedení kardiostimulátoru/defibrilátoru v kardiostimulační ambulanci (budova II. interní kliniky, vchod A12B, 1. patro na konci chodby). Pacienti jsou nadále sledováni ve speciálních kardiostimulačních ambulancích II. interní kliniky VFN. Při první kontrole je důkladně seřízen přístroj s ohledem na individuální potřeby pacienta.

Po vyčerpání vnitřní baterie je nutné přístroj vyměnit. Pokud není potřebná výměna i zavedené elektrody či přidání další elektrody, což zpravidla není nutné, pak se jedná pouze o jednoduchý ambulantní výkon.

Při indikaci k výkonu (ošetřujícím kardiologem v místě bydliště, internistou, lékařem v arytmologické ambulanci) jsou nemocní zařazeni na čekací listinu. Přesný termín výkonu spolu s konkrétními instrukcemi jsou pak nemocnému sděleny telefonicky či e-mailem přibližně tři týdny před nástupem k hospitalizaci. Tento systém byl zaveden s ohledem na dlouhé čekací doby a nutnost zaručení flexibility při indikaci akutních pacientů či při mimořádných událostech.

Čekací lhůta na jednotlivé zákroky se řídí jednak typem zákroku, ale i akutností stavu nemocného. Při indikaci k lehčím výkonům lze očekávat výkon za 2 až 3 měsíce. Při indikaci ke katetrizační ablaci fibrilace síní a k některým jiným komplexnějším výkonům se doba čekání pohybuje mezi 3 až 6 měsíci.

Co znamenají termíny elektrofyziologické vyšetření a katetrizační ablace arytmií a komu jsou tyto výkony určeny?

Elektrofyziologické vyšetření a katetrizační ablace jsou určeny pacientům s některými poruchami srdečního rytmu (arytmiemi). Pod pojmem elektrofyziologické vyšetření se rozumí stanovení diagnózy, mechanismu vzniku arytmie, stanovení její nebezpečnosti. Katetrizační ablace je pak zákrok, kdy jsou pomocí radiofrekvenční energie ovlivněna místa v srdci odpovědná za vznik a udržení arytmie – jedná se o léčebný výkon. Ke katetrizační ablaci jsou indikováni nemocní s dokumentovanou, významnou arytmií, která je touto metodou léčitelná. Naopak k elektrofyziologickému vyšetření mohou být odesíláni i nemocní, kteří doposud arytmii nemají prokázanou, ale existuje významné klinické podezření na její přítomnost, a to zejména pokud existuje obava, že je pro nemocného nebezpečná.

Obtíže, které jsou z přítomnosti arytmie podezřelé a které i bez dokumentace arytmie mohou vést k indikaci vyšetření, jsou především některé krátkodobé poruchy vědomí či pocity na omdlení. Dalšími, méně významnými obtížemi je dále vnímání rychlého tepu, pomalého tepu či nepravidelností srdeční činnosti. U nejčastěji ošetřované arytmie – fibrilace síní – je prakticky již od počátku známá diagnóza a pravděpodobný postup výkonu. U jiných arytmií je základním krokem před ablací nejprve určení přesného typu arytmie vyšetřením, mechanismu jejího vzniku a stupně její nebezpečnosti pro pacienta. Na základě takovéhoto vyšetření je stanoven další léčebný postup, včetně katetrizační ablace.

Příprava na vyšetření

Přesné informace o přípravě před vyšetřením by měl podat vždy indikující lékař. V okamžiku stanovení přesného termínu výkonu jsou informace opakovány koordinátorkou příjmů. Obecně lze uvést několik zásad: Dříve se před vyšetřením u všech nemocných vysazovaly léky na ředění krve – antikoagulační terapie. Tato strategie doznala značných změn. V současné době při předpokladu čistě žilního přístupu není nutné přerušovat terapii Warfarinem. Naopak pro část výkonů je nepřerušení antikuagulace Warfarinem žádoucí. Optimální INR (Quick) v den výkonu je 2–2,5. Pokud vás čeká výkon při nepřerušené terapii Warfarinem, pak je vhodné provedení INR týden před nástupem k hospitalizaci. Pokud je INR pod 2,5, pak se dávka léku nemění. Pokud je nad 2,5, je vhodné dávku mírně snížit, ale nevysazovat. Zatím nejsou dostupné dostatečné zkušenosti s novými léky v průběhu výkonů (týká se preparátů: Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana). Tyto látky však vysazujeme sami až v den výkonu. Obecně tedy radíme, aby si nemocný vzal v den přijetí ráno svou zvyklou dávku (předpokládáme výkon následující den). Užívání Anopyrinu (Godasalu, Stacylu), léků proti vysokému tlaku a většiny kardiologických léků není třeba přerušovat. Léky zavedené s cílem potlačit vznik arytmie je naopak vhodné před výkonem vysadit dle instrukcí lékaře.

Není vhodné zákroky provádět během jiného akutního onemocnění či při akutním zhoršení chronického onemocnění. V případě nejasností je vhodné se před termínem nástupu o vhodnosti odkladu výkonu telefonicky informovat. Telefonický kontakt na koordinátora příjmů L. Spěváčkovou je 22496 3249. Kontakt na Antiarytmickou jednotku, kde jsou pacienti hospitalizováni, je 22496 2603. Rovněž není vhodné vyšetření provádět u žen v době menstruačního krvácení. Těhotenství je kontraindikací výkonu.

Před vlastním vyšetřením musí být nemocný nalačno – optimálně nejí a nepije od půlnoci před výkonem plánovaným na ráno. Při předpokladu odpoledního výkonu je dovolena lehká snídaně. Místa vstupů katétrů je třeba oholit – provádí se až na lůžkovém oddělení. Jiná příprava není nutná. Pokud pacient užívá některé méně obvyklé léky, je vhodné si je vzít s sebou k hospitalizaci. U některých výkonů je v den přijetí prováděno jícnové echo či CT srdce – pak je nutné dorazit nalačno. Konkrétní informace jsou nemocným sděleny při potvrzení termínu.

Průběh výkonu

Vyšetření a ošetření arytmie katetrovou ablací provádíme za krátkého pobytu v nemocnici. Existuje celá řada poruch rytmu, a proto u každého pacienta probíhá zákrok odlišně. Některé části procedury jsou stejné u všech arytmií, jiné jsou odlišné. Příjem do nemocnice je stanoven zpravidla na den před výkonem, kdy je pacient vyšetřen lékařem a jsou provedena laboratorní vyšetření. Před vlastním vyšetřením je nezbytná krátká příprava. V den vyšetření je nutné, aby pacient byl nalačno. Někdy je nutné přerušit před výkonem podávání některých léků, naopak jiné léky ponecháváme nevysazeny (viz dále). Během samotného výkonu leží nemocný na pohyblivém vyšetřovacím stole v poloze na zádech. Nutný je fyzický klid nemocného. Celý zákrok se provádí v místním umrtvení, popř. v mírném utlumení. Principem vyšetření je snímání signálů z vnitřku srdce, kam jsou umístěny tzv. katétry. Na stejném principu je založeno i natáčení obyčejného EKG, kdy se však snímací elektrody umisťují na povrch těla. Katétry vydávají energii, která je schopna popálit oblast zodpovědnou za rozvoj arytmie a tím poruchu rytmu zneškodnit. Katétr může být zaveden jeden, častěji je nutné zavést katétrů více. Do srdce se katétry přistupuje cestou cévního systému: nejčastěji žilami, ale někdy je nutné užít i přístup tepnami. Do cév se katétry zavádějí nejčastěji v oblasti pravého třísla, ale není výjimkou zavedení katétrů cestou levého třísla či žil umístěných na krku. Volba přístupu katétru k srdci je na lékaři a závisí převážně na typu arytmie a lokalizaci, ze které arytmie vychází. Zavedené katétry následně lékař umístí do definovaných pozic v srdeční dutině, což se přímo kontroluje rentgenem.

U složitějších vyšetření je pozice katétru kontrolována i pomocí trojrozměrných tzv. elektroanatomických mapovacích systémů. Srdce je vyšetřeno následně několika způsoby. Jednak jsou proměřeny tzv. převodní intervaly elektrického vzruchu mezi jednotlivými částmi srdce. Srdce je totiž elektricky aktivní orgán a je řízeno systémem elektrických vzruchů. Proto lze za pomoci měření elektrických signálů srdce zkoumat, a proto lze také pomocí elektrického dráždění srdeční tkáně vyvolat i arytmie. Tohoto způsobu se hojně využívá. Pomocí elektrické stimulace je důkladněji ověřena funkce převodního systému srdce a často dochází i k vyvolání vyšetřované poruchy rytmu, která je dále přesně identifikována a konkrétně lokalizována. Kromě přímé elektrické stimulace tkáně je v některých případech k vyvolání arytmie využíváno nitrožilní infúzi (kapačce) podávaných léků, které zvyšující dráždivost srdeční tkáně a zrychlující srdeční tempo. Stimulační manévry pacienti mohou vnímat jako nepříjemné bušení srdce, pocit tepla, tlaku na hrudi či nedostatku dechu. Tyto příznaky jsou běžné. Přesto je vhodné zdravotnický personál vždy na nepříjemný pocit upozornit. Dle typu zachycené poruchy rytmu je dále stanoven léčebný postup.

V případě, že typ arytmie umožňuje její ošetření katetrizační ablací, je porucha rytmu ošetřena ve valné většině případů v jednom sezení. V menším procentu případů je nutné naplánovat ablační výkon na jiný termín, a to zejména pokud je nutné využít jiné technologie. U poruch, které jsou dostatečně zdokumentované na základě neinvazivních vyšetření, je radiofrekvenční ablace prováděna i bez nutnosti širokého invazivního vyšetření arytmií. Ošetření arytmie pacient zpravidla vnímá obdobně jako úvod vyšetření. V některých případech, např. u arytmií vycházejících z oblasti levé síně, je nutné k dosažení klíčové oblasti použít přístup nazývaný transseptální, kdy je provedena punkce mezisíňové přepážky, pomocí které je ablační katétr zaveden do levé síně. Punkce mezisíňové přepážky je nebolestivá a provádí se pod kontrolou ultrazvukem, aby byla zaručena maximální bezpečnost zákroku.

Ablační výkon může být provázen tlakovým pocitem na hrudi, který se snažíme ovlivnit léky proti bolesti. Je tedy důležité lékaře o bolesti informovat, aby mohl rozhodnout o podání těchto léků. Pro zhodnocení efektu ablace je nutné opět stimulačními manévry na konci výkonu prokázat nevyvolatelnost arytmie, kompletnost popálení, neschopnost signálu se šířit v oblasti vzniku arytmie. Teprve při splnění takového cíle je možné výkon ukončit a odvézt nemocného na lůžkové oddělení. Zavedené katétry se odstraňují převážně ještě na sále, vždy ale v den výkonu. Po celou dobu vyšetření jsou nemocní v kontaktu s lékařem, který jim dává jasné pokyny a informuje je o průběhu výkonu. Délka celého výkonu je vzhledem k rozdílnosti arytmií různá. Pohybuje se od několika desítek minut po mnohahodinové zákroky.

Na oddělení je zpravidla nutný absolutní klid na lůžku v řádu několika hodin, aby byla „zatažena“ místa vstupu katétrů do cévního sytému. U lehčích zákroků je možné propuštění do domácího ošetření následující den. U složitějších výkonů je nutná hospitalizace i po několik dní. Dle typu arytmie je nemocný sledován dále v Arytmologické ambulanci. Po propuštění z nemocnice je vhodné týden až čtrnáct dní omezit fyzickou námahu, aby se šetřily punktované oblasti třísel či na krku. Běžná domácí námaha a procházky jsou zpravidla možné. Návrat k plné zátěži a do zaměstnání se odvíjí v závislosti na náročnosti vykonávané práce a je individuální. U kancelářské práce je možný návrat do zaměstnání zpravidla v řádu dní, při fyzicky náročné práci později.

Jaký je přínos pro pacienta a jaké výsledky tyto výkony mají

Při správném rozhodnutí o způsobu léčby arytmie pomocí katetrizační ablace je tato metoda velice účinná. Její pravděpodobnost úspěchu je odvislá od typu poruchy rytmu. V případě jednoduchých zákroků je šance na trvalé odstranění arytmie až 95 %. U složitějších zákroků jako fibrilace síní či u komorových tachykardií je úspěšnost obecně nižší. Úspěšnost prvního prováděného výkonu u fibrilace síní se pohybuje u záchvatovité formy arytmie mezi 70–80 % a v případě dlouhodoběji běžící arytmie je podstatně nižší (i pod 50 %). Efekt výkonu u fibrilace síní lze spolehlivě posoudit teprve po uplynutí 3 až 6 měsíců, kdy dojde k vyhojení popálených míst a k celkovému zotavení srdečních síní, a po vysazení veškerých léků potlačujících arytmii. Existují i poruchy rytmu, které jsou sice katetrizační ablací léčitelné, ale přesto je tato léčba pouze doplňkem komplexní péče o nemocného (např. komorové arytmie po prodělaném infarktu myokardu). Informace o potenciálním efektu terapie v konkrétních případech je třeba konzultovat s lékařem obeznámeným s problematikou arytmologie. Obecně platí, že pokud je nemocný indikován k takovému výkonu, vždy zisk z této léčby převažuje rizika tohoto postupu.

Jak se chovat po zákroku v domácím ošetření, kdy se lze vrátit do zaměstnání

Po zákroku je nemocný sledován v nemocnici do druhého dne u lehčích zákroků, u složitějších zákroků či při nutnosti úpravy lékové terapie či při komplikacích je hospitalizace delší. Nemocný bývá poučen o dalším postupu a režimu při propuštění do domácího ošetření. Konkrétní poučení je běžnou součástí propouštěcí zprávy. Pokud je nutné další sledování nemocného v Arytmologické ambulanci nebo další vyšetření, je nemocnému sdělen termín návštěvy či vyšetření při propuštění. V domácím prostředí je vhodné přibližně na týden omezit činnosti namáhající místa vpichů v tříslech – není tedy vhodné sportování, jízda na kole, nošení těžkých předmětů, doporučuje se omezit chůzi do schodů. Je však možné vykonávat běžné lehké domácí práce, je dovolena chůze po bytě či procházky. Po týdnu je zpravidla možné se vrátit k běžnému životu. Návrat do zaměstnání je odvislý od typu práce. V případě kancelářské práce a sedavého zaměstnání není zpravidla nutná delší pracovní neschopnost. Při těžké fyzické práci je vhodné dle typu a průběhu výkonu počítat s minimálně dvoutýdenní pracovní neschopností. Léky nasazené za pobytu v nemocnici je vhodné užívat dle doporučení. Některé preparáty jsou dočasné a je možné je v průběhu týdnů až měsíců vysadit. U jiných je třeba počítat s dlouhodobějším užíváním. Při nejasnostech, při rozvoji komplikací — zejména větších modřin v oblasti vpichů, ale i při vzniku dušnosti, bolestí na hrudi, ztrátě vědomí, znovuobjevení se arytmie po výkonu — je nutné kontaktovat lékaře. Při nejasnostech lze volat na tel. 224 962 603 – Antiarytmická jednotka s 24hodinovou službou.

Elektrická kardioverze je výkon, který slouží k úpravě nesprávného srdečního rytmu, nejčastěji fibrilace nebo flutteru síní. Principem je aplikace zevního elektrického proudu.

Průběh výkonu

Před elektrickou kardioverzí je pacientovi zavedena kanyla pro podávání léků. Aby pacient necítil elektrický výboj, je při proceduře na několik minut uspán. Po uspání přiloží lékař do oblasti hrudní kosti a na levou stranu hrudníku dvě plošné elektrody, mezi kterými projde výše zmiňovaný elektrický puls. Celý zákrok včetně uspání trvá kolem 15 až 20 minut. Po úplném vzpamatování (cca do 1 hodiny) se pacient po kontrole lékařem či sestrou může najíst a napít.

Před výkonem

V den provedení elektrické kardioverze musí být pacient nalačno, tedy nejíst ani nepít (alespoň 4 hodiny před výkonem). Před výkonem je vždy ověřena přítomnost arytmie. Pokud pacient užívá Warfarin, měl by s sebou přinést výsledky Quickova testu (INR), přičemž poslední výsledek by neměl být starší než 3 dny.

Po výkonu

Po kardioverzi je pacient ještě minimálně 2 až 4 hodiny sledován, dokud plně neodezní účinek léků podaných ke krátkodobému uspání. Vzhledem k povaze léků podaných ke krátkodobé anestezii je vhodné mít při odchodu z nemocnice doprovod a není vhodné řídit motorová vozidla či provozovat aktivity vyžadující vysokou pozornost.